(Velden met een * zijn verplicht)

Naam aanvrager

:

*

Contactpersoon

:

*

Adres

:

*

Postcode / Woonplaats

:

*

Telefoon nummer

:

*

Gsm nummer

:

Mailadres

:

*

Uitvoerings gegevens:

Betreft

:

*

Uitvoerings datum

:

*

Tijdstip vak

:

t/m * (klik hier voor standaard tijden)

Aantal gewenste slachtoffers

:

*

Uitvoeringadres

:

*

Postcode / Woonplaats

:

*

Coördinator terplaatse

:

*

Faktuur gegevens:

Faktuur t.a.v.

:

*

adres

:

*

Postcode / Woonplaats

:

*

Telefoon

:

*

Mailadres

:

Bank/Giro-nummer

:

*

Overige informatie :

 

Dit formulier dient min. 4 weken voor uitvoeringdatum ingedient te zijn bij onze organisatie.

Aanvragen na dit termijn alleen na overleg, neem  hiervoor contact op met de coördinator.

Eventuele extra informatie zoals draaiboeken kunnen per mail worden verzonden naar info@lotuszeeland.nl

[terug] [top]

  © lotuszeeland kring 117